Приложение 2. Акт об отказе в назначении гражданина опекуном либо попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Чувашской Республики
от 6 февраля 2017 г. N 33

Форма

Бланк органа местного

самоуправления

АКТ
от ________________ N _________ об отказе в назначении гражданина опекуном либо попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Рассмотрев представленные документы и заявление _________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (отчество - при наличии) полностью, дата рождения, адрес

                       места жительства)

_________________________________________________________________________

паспорт серия ______ номер _________, выдан _____________________________

о   назначении  его   (ее)   опекуном   (попечителем)   совершеннолетнего

недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина _________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (отчество - при наличии) полностью,

_________________________________________________________________________

                  дата рождения, адрес места жительства)

паспорт серия ______ номер _________, выдан _____________________________

                (данные паспорта

________________________________________________________________________,

      совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного)

                             гражданина)

учитывая ________________________________________________________________

         (указываются обстоятельства, которые не позволяют (препятствуют)

________________________________________________________________________:

            назначению гражданина опекуном (попечителем))

отказать ________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии) полностью)

в   назначении   опекуном  (попечителем)  недееспособного  (не  полностью

дееспособного) совершеннолетнего гражданина _____________________________

                                             (Ф.И.О. (отчество - при

                                                наличии) полностью,

________________________________________________________________________.

                             дата рождения)

_____________________ ___________________ _______________________________

      Должность             Подпись             Расшифровка подписи