I. Паспортная часть

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. ФИО ребенка (полностью)

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

   Возраст (полных лет или месяцев) _____________________________________

3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)

_________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания в настоящее время

_________________________________________________________________________

5. Свидетельство о рождении или паспорт  пациента (серия,  номер, дата  и

место выдачи) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

7. Документ об установлении инвалидности ребенку (номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

8. Наименование и  адрес медицинской  организации, в  которой наблюдается

ребенок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________