Приложение 2. Заключение о наличии показаний к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 22.05.2015 г.
(приложение N 2)

Заключение
о наличии показаний к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи

II. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

1. Клинический диагноз (код МКБ):

основной -

сопутствующий -

осложнения -

     1. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения).

     2. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы).

     3. Объективный  статус  пациента по  органам  и системам в настоящий

момент.

     4. Группа  заболеваний,  подлежащих паллиативной медицинской помощи,

в которую относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

1. группа - угрожающие    жизни    заболевания,    радикальное    лечение

которых оказалось для пациента безуспешным;

2. группа - заболевания,   требующие   длительного  интенсивного  лечения

для продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

3. группа - прогрессирующие   заболевания,   для   которых  не существует

радикального  излечения,  и с момента установления диагноза объем терапии

является паллиативным;

4. группа - необратимые,  но  не  прогрессирующие  заболевания  пациентов

с тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям.

III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

1. Обоснование  причин  полной  исчерпанности  радикальной  терапии   или

ее изначальной невозможности:

2. Рекомендуемая  форма  организации  паллиативной  помощи  для  пациента

в настоящее время (обосновать необходимое):

- амбулаторная:

- стационарная:

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его

заместитель): ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О.               подпись)

Заведующий отделением: __________________________________________________

                         (Ф.И.О.               подпись)

Лечащий врач-специалист по профилю

заболевания: ____________________________________________________________

                         (Ф.И.О.               подпись)

"___" ____________ 20__ г.                                    М.П.

Заключение  получено  (родителем, законным представителем - указать,  кем

именно) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ФИО полностью, подпись)

"___" ____________ 20__ г.