Приложение N 4. Индивидуальная карта реабилитации недоношенных детей с поражением центральной нервной системы

Приложение N 4
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 28 ноября 2014 г. N 2290

Индивидуальная карта
реабилитации недоношенных детей с поражением центральной нервной системы

1-ый осмотр - осмотр неонатолога

дата: _____________ время: ____________ возраст: ________ окр. головы ____________ см.

T= ____ °С. ЧД= _____ в 1 мин.

Общее состояние: средней тяжести; тяжелое; очень тяжелое; крайне тяжелое; агональное, обусловлено _________________________________________________________________________ ____

Стигмы дисэмбриогенеза: единичные; множественные: ________________________________

Пороки развития (нет; есть) ________________________________________________________

Неврологический статус: Рефлексы новорожденных: не вызываются, вызываются (хоботковый; сосательный); Бабкина; Моро: 1-я фаза, 2-я фаза; хватательный, подошвенный живые, усиленные, ослабленные, нестойкие.

Реакция на осмотр (нет; есть) _______________________________________________________________

Судороги (нет; есть) клонические, тонические: __________________________________________

патологическая глазная симптоматика: нет, есть (нистагм: горизонтальный, вертикальный, ротаторный; плавающие глазные яблоки, экзофтальм, с-м Грефе).

Зрачки D= ___; S = ___; D= S; фотореакция: отсутствует, краевая, вялая, живая.

Мышечный тонус: атония _____________________ конечности; сторона: __________________

снижен: _____________________________________ повышен: ____________________________

Большой родничок = ____ х ______ см., на уровне костей черепа, выбухает, запавший.

Др. изменения костей черепа: _______________________________________________________

Кожные покровы: розовые, бледно-розовые, бледные, багровые, серые, мраморные, равномерный цианоз, акроцианоз, холодные, субиктеричные, интеричные.

Высыпания: (нет; есть) токсическая эритема: гнойничковые; геморрагические, расположены: единичные, умеренные, обильные.

Тургор: нормальный; снижен (слабо, умеренно, значительно).

Отеки: нет, есть, локализация: ________________ степень: 1, 2, 3.

Др. изменения кожи и подкожной клетчатки: ____________________________________________

пуповинный остаток: в скобе, отпал, удален; пупочная ранка: сухая, чистая, под геморрагической корочкой; отделяемое: (нет; есть) серозное, сукровичное, гнойное, обильное, скудное.

Костная система: _________________________________________________________________________ _

Система органов дыхания:

Спонтанное дыхание: нет, есть (спокойное, тахипноэ, аритмичное, судорожное, стридорозное, типа "качелей"). Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Грудная клетка: воронкообразная деформация; симметричная; вздутая (равномерно, слева, справа). Экскурсия грудной клетки: нормальная, снижена, повышена.

Перкуторный звук: легочный, с коробочным оттенком, укороченный, притупление в _________________

Аускультативно: проводится во все отделы, пуэрильное, жесткое, ослабленное: ________________________________ хрипы: __________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок: нормальный, усилен, ослаблен, не смещен, смещен (влево, вправо). Брадикардия, тахикардия: колебания ЧСС в минуту. Тоны: ясные, громкие, приглушенные, глухие. Ритм: синусовый, узловой, аритмия. Шум: нет, есть; систолический, диастолический, смешанный, нежный, грубый.

Выслушивается: _________________________________________________________________________ _

пульс на лучевой артерии: наполнение:________ напряжение:_________ отсутствует: ___________

артериальное давление: ________________________ мм.рт.ст. (нормальное, снижено, повышено).

Система органов пищеварения: живот: правильной формы, западает, увеличен, вздут (слабо, умеренно, сильно); перистальтика кишечника: нормальная, усиленная, ослабленная, отсутствует;

пальпация: не затруднена, затруднена в __________ печень: пальпируется на +________ см от края реберной дуги по среднеключичной линии, консистенции: обычной, плотной. Селезенка: не пальпируется, пальпируется на + ________________________________________________________ см. от края реберной дуги, консистенции: обычной, плотной. Стул: (нет; есть) мекониальный, кашицеобразный, оформленный, густой, водянистый, разжижен. Цвет: желтый, желто-зеленый, желто-коричневый, мелена. Примеси: (нет; есть) прожилки крови, слизь, зелень, не переваренные комочки.

Органы мочевыделения: диурез _______________________________ мл/кг/час, (норма, олигурия, анурия, полиурия).Моча: соломенно-желтая, желтая, насыщенная, с примесью крови, прозрачная, мутная.

Примечания:

Цели реабилитации: _________________________________________________________________________ __________________________

Клинический реабилитационный диагноз при поступлении:

Основной _________________________________________________________________________ ________________

Сопутствующий _________________________________________________________________________ _______

Реабилитационный прогноз: благоприятный, неблагоприятный

Рекомендовано: перевод на ___ этап (указать какой), лечение:

____________________________________________________________________ _______________

ФИО врача: _________________________________________________________ подпись ___________

2 этап медицинской реабилитации

(РДКБ, ГДБ N 4)

	1-й осмотр - при поступлении			2 осмотр (при выписке - заполняются только изменения)
Дата, время
Жалобы
Заключение членов МДБ:
Невролог:
Офтальмолог:
Ортопед:
Отоларинголог:
Педиатр:
Дополнительные методы обследования:
УЗИ
ЭЭГ
РЭГ/УЗДГ сосудов головного мозга
МРТ/КТ
Шкалы: модифицированная Денверская шкала развития недоношенных детей 1990 года
Поднимает голову лежа на животе
Поворачивается со спины на живот
Поворачивается с живота на спину
Встает на четвереньки
Сидит
Самостоятельно садится
Ползает на четвереньках
Стоит, держась за опору
Стоит без поддержки 10 сек
Самостоятельно ходит
Мышечный тонус
Участие родителей в процессе реабилитации (объем знаний и умение их применять при проведении реабилитации в домашних условиях)	знает, умеет, применяет; знает, не умеет, частично применяет; знает, не применяет; не знает, не обучался			знает, умеет, применяет; знает, не умеет, частично применяет; знает, не применяет; не знает, не обучался
Обеспечение родителями непрерывности реабилитационного воздействия по следующим параметрам:	продолжают реабилитационные мероприятия; продолжают не систематически; продолжают частично; продолжают изредка; не продолжают			продолжают реабилитационные мероприятия; продолжают не систематически; продолжают частично; продолжают изредка; не продолжают
Реабилитационный прогноз:	- возможно выздоровление - возможно улучшение - стабильное состояние - неблагополучный - неопределенный			- возможно выздоровление - возможно улучшение - стабильное состояние - неблагополучный - неопределенный
Цели реабилитации: - улучшение физического развития - улучшение психомоторного развития - снижение соматической заболеваемости	достигнуты частично достигнуты не достигнуты			достигнуты частично достигнуты не достигнуты
Реабилитационные мероприятия, помимо медикаментозной терапии:	Начальный этап, мин.	Основной этап, мин.	Тренирующий этап, мин
Гидрокинезотерапия	Занятия в ванне 15-20	Занятия в малом бассейне 20-25	Занятия в большом бассейне 30-40
ЛФК	10 по 2 раза в день	15 по 2 раза в день	20 по 2 раза в день
Массаж дифференцированный общий + количество процедур
ФТЛ: магнит электрофорез парафинолечение
Социально-педагогическая реабилитация
Направляется:	домой (реабилитационная бригада на дому) второй этап (планируется повторная госпитализация) третий этап (поликлиника по м.ж.) отделение паллиативной помощи детям и ИТ			домой (реабилитационная бригада на дому) второй этап (планируется повторная госпитализация) третий этап (поликлиника по м.ж.) хоспис
	ФИО врача: подпись			ФИО врача: подпись

1. Начальный этап. Оптимальные сроки начала этапа - 2-2,5 месяца жизни, длительность - 2,5-3 месяца, соответственно до 4,5-5 месяцев жизни ребенка.

2. Основной этап. Сроки начала этапа с 5-го месяца жизни. Длительность этапа 3-4 месяца, соответственно до 5-8-го месяца жизни ребенка.

3. Тренирующий этап. Сроки начала этапа с 9-го месяца жизни. Длительность этапа 3-5 месяцев, соответственно до 9-14-го месяца жизни ребенка.

3 этап медицинской реабилитации

(на амбулаторно-поликлиническом этапе)

	1-й осмотр - при поступлении			2 осмотр (после окончания реабилитационных мероприятий - заполняются только изменения)
Дата, время
Жалобы
Заключение членов МДБ:
Невролог:
Офтальмолог:
Ортопед:
Отоларинголог:
Педиатр:
Дополнительные методы обследования:
УЗИ
ЭЭГ
РЭГ/УЗДГ сосудов головного мозга
МРТ/КТ
Шкалы: модифицированная Денверская шкала развития недоношенных детей 1990 года
Поднимает голову лежа на животе
Поворачивается со спины на живот
Поворачивается с живота на спину
Встает на четвереньки
Сидит
Самостоятельно садится
Ползает на четвереньках
Стоит, держась за опору
Стоит без поддержки 10 сек
Самостоятельно ходит
Мышечный тонус
Участие родителей в процессе реабилитации (объем знаний и умение их применять при проведении реабилитации в домашних условиях)	знает, умеет, применяет; знает, не умеет, частично применяет; знает, не применяет; не знает, не обучался			знает, умеет, применяет; знает, не умеет, частично применяет; знает, не применяет; не знает, не обучался
Обеспечение родителями непрерывности реабилитационного воздействия по следующим параметрам:	продолжают реабилитационные мероприятия; продолжают не систематически; продолжают частично; продолжают изредка; не продолжают			продолжают реабилитационные мероприятия; продолжают не систематически; продолжают частично; продолжают изредка; не продолжают
Реабилитационный прогноз:	- возможно выздоровление - возможно улучшение - стабильное состояние - неблагополучный - неопределенный			- возможно выздоровление - возможно улучшение - стабильное состояние - неблагополучный - неопределенный
Цели реабилитации: - улучшение физического развития - улучшение психомоторного развития - снижение соматической заболеваемости	достигнуты частично достигнуты не достигнуты			достигнуты частично достигнуты не достигнуты
Реабилитационные мероприятия, помимо медикаментозной терапии:	Начальный этап, мин.	Основной этап, мин.	Тренирующий этап, мин
Гидрокинезотерапия	Занятия в ванне 15-20	Занятия в малом бассейне 20-25	Занятия в большом бассейне 30-40
ЛФК	10 по 2 раза в день	15 по 2 раза в день	20 по 2 раза в день
Массаж дифференцированный общий + количество процедур
ФТЛ: магнит электрофорез парафинолечение
Социально-педагогическая реабилитация
Направляется:	домой (реабилитационная бригада на дому) второй этап (специализированное отделение) санаторно-курортное лечение отделение паллиативной помощи детям и ИТ			домой (реабилитационная бригада на дому) второй этап (специализированное отделение) санаторно-курортное лечение отделение паллиативной помощи детям и ИТ
	ФИО врача: подпись			ФИО врача: подпись