Приложение N 4. Ежемесячный отчет медицинской организации о суицидологической помощи населению

Приложение N 4
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 02.07.2012 г. N 892

Форма
ежемесячного отчета медицинской организации о суицидологической помощи населению

Наименование учреждения здравоохранения: ________________________________

Обслуживаемый район (участок) ___________________________________________

Численность населения*: всего _________, из них дети до 15 лет _________,

подростки 15 - 18 лет ________,

1. Штаты психиатрической службы*

	Врач-психиатр	Врач-психотерапевт	Медицинский психолог	Специалист по социальной работе	Социальный работник
ФИО
Стаж работы
Квалификационная категория				-	-
Повышение квалификации за последние 5 лет (наименование, количество часов)				-	-

* заполняется 1 раз в год или в случае изменения штатного или кадрового состава.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

1. Оказание медицинской помощи

	Врач-психиатр	Врач-психотерапевт	Медицинский психолог
Количество лиц, обратившихся на прием или проконсультированных с суицидальным поведением
Всего, из них по направлению
Образовательных учреждений
Социальных учреждений
самостоятельно
Прочее (уточнить) _________________
Мужчин, из них
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 лет и старше
Женщины
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 лет и старше
Итого:
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 лет и старше
Из числа взрослых 18 лет и старше обратились по поводу
Суицидальных мыслей, намерений
Попыток суицида
Из числа детей до 18 лет с суицидальным поведением обратилось
С мыслями, намерениями
Попытками суицида
Выявлено психическое расстройство
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 лет и старше
Выявлены психологические проблемы
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 лет и старше

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

1. Количество лиц с суицидальным поведением, направленных в

	Всего	Из них
		0 - 14 лет	15 - 17 лет	18 лет и старше
В лечебно-диагностическое отделение КУ РПБ
Психиатрический стационар
Психосоматическое отделение КУ РПБ		х

Руководитель учреждения ____________________________________ ФИО, подпись

Ответственный исполнитель ____________________________ телефон __________

эл. адрес ___________________ ФИО, подпись