Приложение N 3. Извещение о суицидальном поведении

Приложение N 3
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 02.07.2012 г. N 892

"Извещение о суицидальном поведении"

Наименование учреждения здравоохранения ____________________________

1. Ф.И.О. больного
2. Адрес регистрации:
Фактически проживает:
3. Пол: муж. - 1 жен. - 2	4. Дата рождения: число ____ месяц _____ год _____
5. Дата суицид. попытки: число ___ месяц ___ год ______
5.1. Дата обращения (оказания) за медицинской помощью число ___ месяц ___ год _____
5.2. Вид оказанной медицинской помощи: амбулаторная помощь - 1, госпитализация (куда) ________________ - 2, отказ от госпитализации - 3, активное посещение на дому - 4
5.3. Осмотрен специалистом: врачом-психиатром - 1, врачом-психотерапевтом - 2, медицинским психологом - 3, социальным работником - 4,
6. Наблюдение по поводу психического заболевания: не наблюдается - 1, наблюдается у психиатра - 2, наблюдается у психотерапевта - 3, наблюдается у нарколога - 4; нет данных - 5
7. Диагноз психического заболевания: F ____________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________
8. Национальность: русский - 1, чуваш - 2, татар - 3, мари - 4, мордва - 5, прочие (указать) - 6 _____________ не уточняет ______ 7
9. Образование: не обучался - 1, вспомогательная школа - 2, начальная школа - 3, неполное среднее - 4, среднее - 5, среднее специальное - 6, незаконченное высшее - 7, высшее - 8
10. Сфера профессиональной деятельности: промышленность - 1, сельское хозяйство - 2, предприниматель - 3, торговля, бытовое обслуживание - 4, социально-образовательная сфера - 5 МВД, УИН, военнослужащие - 6, учащиеся - 7, безработные - 8, домохозяйки - 9, прочие (указать) - 10 ____________________________
11. Семейное положение: женат (замужем) - 1, холост (не замужем) - 2, разведен(а) - 3, вдов(а) - 4, незарегистрированный брак - 5, женат (замужем), но живут раздельно - 6, разведен(а), но живут вместе - 7, не достиг(ла) брачного возраста - 8
12. Участие в боевых действиях: нет - 1, да, ВОВ - 2, да, Афганистан - 3, да, Чечня - 4, да, прочие - 5
13. Форма суицидального поведения: мысли - 1, высказывания - 2, подготовка к суициду - 3, попытка - 4

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

13. Вид совершения суицидальной попытки (намерения): отравление лекарственными средствами - 1, отравление химическими веществами - 2, самопорезы - 3, самоповешение - 4, огнестрельный самострел - 5, утопление - 6, падение с высоты - 7, падение под транспорт - 8, электротравма - 9, прочее (указать) - 10 _____________________________

14. Повод для суицидального поведения: внутрисемейный конфликт (муж - жена) - 1 ,неразделенная любовь - 2, алкоголизм (наркомания) мужа (жены) - 3, злоупотребление алкоголем (наркотиками) - 4, физическое насилие - 5, сексуальное насилие - 6, конфликт по типу "отцы - дети" - 7, предстоящая уголовная ответственность - 8, лишение свободы - 9, религиозный мотив - 10, производственный конфликт - 11, конфликт со сверстниками - 12, конфликт в школе (несправедливость учителя) - 13, наличие неизлечимого соматического заболевания или уродства - 14, наличие психического заболевания - 15, измена мужа (жены) - 16, материальные трудности - 17, старость - 18, шантаж окружающих - 19, прочее (указать) - 20 _____________________ _____________________________________________________________________________

15. Вероятный тип суицидального поведения: демонстративно-шантажное - 1, самонаказание - 2, призыв о помощи - 3, протест - 4, потеря смысла жизни - 5, прочее _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

16. Количество суицидальных попыток, совершенных ранее ______, их форма ____________________________________, повод _________________________ и вид _____________________________________________________________________________

17. Наличие странностей в поведении: не было - 1, были ранее - 2, были в последнее время - 3, не установлено - 4

18. На момент суицид. попытки: трезвый - 1, в алкогольном опьянении - 2, в наркотическом опьянении - 3

ФИО, должность заполнившего извещение ____________________________________________ Дата заполнения _____________________

Инструкция по заполнению
"Извещение о суицидальном поведении"

Извещение заполняется на каждого гражданина, независимо от профиля учреждения (подразделения), во всех случаях выявления у него различных форм суицидального поведения (мысли, высказывания, подготовка или незавершенная попытка суицида). Извещения заполняются как на лиц, получающих амбулаторную, так и стационарную помощь.

В извещение вносятся сведения о пациенте на момент ее заполнения. Допускается анонимный (без указания ФИО) вариант заполнения извещения.

Все цифровые обозначения прописываются только арабскими цифрами.

Пункты с уточнениями заполняются от руки печатными буквами, сокращения не допускаются.

Пункт 2 "Адрес регистрации" заполняется по паспорту гражданина.

В пункте 16 число предыдущих попыток исчисляется независимо от вида совершенной попытки, данная попытка в их число не входит. Остальные пункты заполняются (отмечаются) согласно перечисленным вариантам - обводится кружком соответствующая цифра раздела.

В конце каждого месяца извещение сдается в ОМКО КУ "РПБ" Минздравсоцразвития Чувашии. Заполненные извещения хранятся в организационно-методическом консультативном отделе в течение 3 лет. Содержание извещений строго конфиденциально.

Извещение заполняет врач-психиатр (психотерапевт) после проведения консультации лица с суицидальным поведением.