Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов развития общественной
инфраструктуры, основанных на
местных инициативах, на территории
сельских поселений
Красночетайского района
Чувашской Республики

                             ЗАЯВКА

        для участия в конкурсном отборе проектов развития

             общественной инфраструктуры, основанных

                       на местных инициативах

1. Наименование проекта: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                          документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район: _______________________________________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________

2.3. Населенный пункт: __________________________________________________

2.4. Численность населения поселения (человек, по данным Территориального

органа   федеральной   службы  государственной   статистики по  Чувашской

Республике): ___________________________

2.5. Численность населения населенного пункта: __________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта: _________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические

 последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние

 объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

(что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка проектно-сметной, технической документации*
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы (описание):
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (как изменится ситуация в поселении после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

   приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые

        в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет поселения, не менее 5% от суммы проекта
2	Население (денежные поступления от жителей, не менее 3% от суммы проекта)
3	Спонсоры (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.)
	Итого

Расшифровка денежного вклада юридических лиц

(расшифровывается сумма стр. 3 таблицы 2 пункта 4.1. Приложить гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (руб.)
1
2
3
4
	Итого

4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Прямые благополучатели проекта ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (Опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться

                  результатами выполненного проекта

  (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители

          этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят

                         по отремонтированной улице))

Число прямых благополучателей (человек): ________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли   проект  существенное   положительное   влияние   на состояние

окружающей среды? да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Участие   населения  и  юридических  лиц  в  определении  проекта  и

содействие всего реализации

4.3.1. Число лиц, принявших участие в идентификации  проблемы в  процессе

предварительного рассмотрения: __________________________________________

                                 (согласно протоколам предварительных

                                   собраний, результатам анкетирования

                                                   и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан: _________________

                                                            (согласно

                                                             протоколу

                                                             собрания)

4.3.3. Участие   населения и  юридических лиц   в реализации  проекта   в

неденежной форме:

Неденежный вклад населения и его описание (в соответствии с приложением к

заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный вклад включает безвозмездный труд, строительные материалы или

                        оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях ____________________

Неденежный вклад спонсоров и его описание (в соответствии с приложением к

заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный вклад включает неоплачиваемые работы, строительные материалы

                         или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров? да/нет

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях ____________________

4.4. Эксплуатация  и   содержание объекта  общественной   инфраструктуры,

предусмотренного   проектом:   мероприятия   по эксплуатации и содержанию

объекта общественной инфраструктуры _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание мероприятий, содержащее способы, которыми поселение и/или

 специализированная организация будут содержать и эксплуатировать объект

общественной инфраструктуры после завершения проекта, с указанием наличия

    (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта общественной

                                инфраструктуры)

4.4.1. Обязательство администрации муниципального района по финансированию расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом _________________________________________________________________________ _

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после завершения проекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые ресурсы. Например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения, руб.	Средства населения и юридических лиц, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании  объекта

общественной инфраструктуры после завершения проекта.

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании  объекта?

да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание мероприятий, содержащее способы, которыми население поселения

    будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации объекта

         общественной инфраструктуры после завершения проекта)

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы: _______________________________________

                                         (ФИО полностью)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии: _____________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: ____ ________________________ _________ года

Глава администрации поселения ___________________________ _______________

                                 (Ф.И.О. полностью)          (подпись)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Почтовый адрес администрации поселения: _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ____ _________________________ ________ года

Приложение к заявке для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

НЕДЕНЕЖНЫЙ ВКЛАД НАСЕЛЕНИЯ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

Наименование проекта: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Муниципальный район: _____________________________________________________________

Поселение: ________________________________________________________________________

Населенный пункт: _________________________________________________________________

Неоплачиваемые работы

Таблица 1

N п/п	Описание работ	Продолжительность (чел.-дней)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Вклад материалами или оборудованием

Таблица 2

N п/п	Наименование и спецификация	Единица измерения (кг, метр и т.д.)	Количество	Цена за единицу (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Вклад в форме техники и транспортных средств

Таблица 3

N п/п	Наименование и спецификация	Единица измерения	Количество	Цена за единицу (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Глава поселения __________________________________________ ______________

                              Ф.И.О.                           подпись

Руководитель инициативной группы ________________________ _______________

                                         Ф.И.О.                подпись