Приложение. Форма N 2 "Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу Порецкого района Чувашской Республики "Формирование современной городской среды" на 2017 год"

Приложение
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении дворовых
территорий в муниципальную программу
Порецкого района Чувашской Республики
"Формирование современной
городской среды" на 2017 год

                                         Форма N 2

                                         В Администрацию Порецкого района

                                         от

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (указывается фамилия, имя,

                                                отчество, полностью,

                                               наименование организации)

                                         проживающий(ая) (имеющий

                                         местонахождение - для

                                         юридических лиц):

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Номер контактного телефона: ____

                             ЗАЯВКА

  о включении дворовой территории в муниципальную программу Порецкого

 района Чувашской Республики "Формирование современной городской среды"

                           на 2017 год

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома ________________

_________________________________________________________________________

               (указать адрес многоквартирного дома)

в  муниципальную  программу  Порецкого   района    Чувашской   Республики

"Формирование    современной    городской    среды"    на  2017  год  для

благоустройства  дворовой  территории.  Для проведения конкурсного отбора

предоставляем следующую информацию:

N п.п.	Наименование	Перечень, количество
1.	Минимальный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
2.	Дополнительный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
3.	Сведения о ранее проведенном капитальном ремонте многоквартирного дома (в части ремонта кровель и фасадов, инженерного оборудования).
4.	Финансовое или трудовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридически лиц для выполнения минимального перечня работ (уровень софинансирования) или количество чел.-часов
5.	Финансовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридически лиц для выполнения дополнительного перечня работ (уровень софинансирования)
6.	Финансовая дисциплина собственников помещений в МКД (уровень текущей задолженности за взносы на капитальный ремонт многоквартирного дома)
7.	Количество жителей, проживающих в многоквартирных домах, прилегающих к дворовой территории
8.	Применение на дворовой территории ресурсосберегающих технологий:

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Представитель

______________                                           ________________

  (подпись)                                                 (Ф.И.О.)