Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Алатыря
Чувашской Республики по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

                                      ___________________________________

                                           наименование юридического лица

                                     (Ф.И.О руководителя, должность лица)

                                      от ________________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица или

                                      ___________________________________

                                        наименование юридического лица)

                                      адрес: ____________________________

                                               (почтовый (юридический)

                                                     адрес)

                                      ___________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность;

                                          сведения о юридическом лице)

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон: _______________

                               Заявление

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

                             строительства

Прошу (просим):  предоставить  разрешение на   отклонение от   предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

                 (указать, в чем заключается отклонение от предельных

                      параметров разрешенного строительства,

                 реконструкции объектов капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                       (улица,

_________________________________________________________________________

                       дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

   (описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая

                          площадь, этажность,

_________________________________________________________________________

  открытые пространства, существующие и планируемые места парковки

                               автомобилей и т. д.)

_________________________________________________________________________

 с обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет оказано

                    негативное воздействие на

_________________________________________________________________________

     окружающую среду в объемах, превышающих допустимые пределы,

__________________________________________

 определенные техническими регламентами)

              К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

Обязуюсь нести расходы, связанные с организацией и проведением  публичных

слушаний.

Заявитель          _____________________         ________________________

                        (подпись)                  (инициалы, фамилия)

Дата __________________

_____________________________

* Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.