Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2
к Порядку и условиям размещения объектов
на землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов на территории
Алатырского городского округа
Чувашской Республики

                             ____________________________________________

                                 (наименование исполнительного органа

                              государственной власти Чувашской Республики

                                 или органа местного самоуправления,

                              уполномоченного на предоставление земельных

                                участков, находящихся в государственной

                                 или муниципальной собственности)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. физического лица, паспортные данные

                                или наименование юридического лица, его

                              местонахождение, организационно-правовая

                                  форма и сведения о государственной

                                   регистрации в ЕГРЮЛ, или Ф.И.О.

                              индивидуального предпринимателя, его место

                               жительства и сведения о государственной

                               регистрации в ЕГРИП, или наименование и

                                реквизиты документов, удостоверяющих

                                полномочия представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                           (почтовый адрес,

                             ____________________________________________

                                          контактные телефоны,

                             ____________________________________________

                                 адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование ________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать адрес (месторасположение) земель/земельного участка

_________________________________________________________________________

           и кадастровый номер земельного участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

в целях размещения ______________________________________________________

                       (указать наименование объекта в соответствии

                                       с перечнем)

на срок ________________________________________________________________.

                    (указать предполагаемый срок использования)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      Я даю свое согласие на сбор, обработку, проверку и  распространение

(определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение

на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения  на

использование земель или земельных участков, находящихся в

________________________________________________________________________,

    без предоставления земельных (государственная или муниципальная

       собственность) участков и установления сервитутов.

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Отзыв настоящего согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом  "О  персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего

заявления, поданного в __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование исполнительного органа государственной власти

________________________________________________________________________.

        Чувашской Республики либо органа местного самоуправления)

______________ ______________________________   ____ __________ 20___ г.

   (подпись)   (фамилия и инициалы заявителя,

                 представителя заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты __ _______ 20___ г.

_________________________________________________________________________

              (должность лица, принявшего заявление)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)       (расшифровка подписи лица, принявшего заявление)