Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Порядку подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала

                                             КУ "Центр предоставления мер

                                                социальной поддержки"

                                                  Минтруда Чувашии

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

         о распоряжении средствами (частью средств)

      республиканского материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

                         (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

1. Статус лица, имеющего право на дополнительные   меры   государственной

поддержки семей, имеющих детей, ________________________________________.

                                 (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

3. Адрес места жительства _______________________________________________

                            (указывается полный адрес места постоянного

_________________________________________________________________________

        или преимущественного проживания на основании документа,

________________________________________________________________________.

     подтверждающего регистрацию по месту жительства или пребывания)

4. Контактный телефон __________________________________________________.

5. Сведения о представителе _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Сведения о составе семьи (дети указываются по очередности рождаемости (усыновления):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1	2	3	4

7. Право на дополнительные меры государственной поддержки семей,  имеющих

детей, возникло в связи с рождением (усыновлением) (нужное   подчеркнуть)

________________________________________________________________ ребенка,

       (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

                            (усыновления)

     Прошу    направить   средства   (часть   средств)   республиканского

материнского (семейного) капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                        (указать вид расходов:

_________________________________________________________________________

 погашение основного долга и уплата процентов по кредиту на приобретение

 (строительство) жилого помещения; приобретение (строительство) жилого

                  помещения; строительство,

_________________________________________________________________________

    реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства;

      компенсация затрат на строительство, реконструкцию объекта

            индивидуального жилищного строительства и др.)

в размере ______________ рублей _____ коп. ______________________________

                                                  (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     б) получение образования ребенком (детьми) _________________________

                                                  (указать вид расходов:

_________________________________________________________________________

    оплата платных образовательных услуг; плата за присмотр и уход за

ребенком и (или) содержание ребенка в образовательной организации; плата

                            за пользование жилым

_________________________________________________________________________

  помещением (плата за наем), плата за коммунальные услуги в общежитии

                                  и др.)

в размере ______________ рублей ______ коп. _____________________________

                                                   (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     в) приобретение  товаров  и услуг,  предназначенных для   социальной

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов _______________________

в размере ______________ рублей ______ коп. _____________________________

                                                 (сумма прописью)

________________________________________________________________________.

     Реквизиты для перечисления средств   республиканского   материнского

(семейного) капитала:

_________________________________________________________________________

       (наименование организации либо фамилия, имя, отчество

                     (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                           физического лица)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корр. счет ______________________________________________________________

Сроки перечисления средств ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Средствами республиканского материнского (семейного) капитала ранее

________________________________________________________________________.

           (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительные меры  государственной  поддержки  семей,

имеющих детей, _________________________________________________________;

                         (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)

     умышленные    преступления,  относящиеся   к  преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ___________________________;

                                              (указать - не совершала

                                                   (не совершал),

                                                совершала (совершал)

     решение    об  отмене  усыновления  ребенка, в связи  с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры государственной  поддержки

семей, имеющих детей, __________________________________________________;

                           (указать - не принималось (принималось)

     решение  об  ограничении  родительских  прав в  отношении ребенка, в

связи    с  рождением  которого  возникло право на  дополнительные   меры

государственной поддержки семей, имеющих детей, ________________________;

                                                      (указать - не

                                                       принималось

                                                      (принималось)

     решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право на  дополнительные меры  государственной  поддержки семей,  имеющих

детей, _________________________________________________________________.

                     (указать - не принималось (принималось)

     С  Порядком  направления  средств  (части  средств) республиканского

материнского  (семейного)  капитала  на улучшение жилищных условий семей,

имеющих    детей,    Порядком    направления    средств  (части  средств)

республиканского    материнского    (семейного)   капитала  на  получение

образования  ребенком  (детьми)  и  Порядком  направления  средств (части

средств)    республиканского    материнского    (семейного)  капитала  на

приобретение  товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и

интеграции  в  общество  детей-инвалидов,  путем  компенсации  затрат  на

приобретение    таких   товаров  и  услуг,  утвержденными  постановлением

Кабинета  Министров  Чувашской  Республики  от  27  февраля 2012 г. N 66,

ознакомлен(а).

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Об    ответственности  за   достоверность   сведений,   содержащихся

в представленных мною документах, предупрежден(а).

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

____________________                           __________________________

       (дата)                                     (подпись заявителя)

     Данные,  указанные    в   заявлении,  соответствуют   представленным

документам.                                    __________________________

                                                   (подпись специалиста)

     Заявление    о    распоряжении    средствами     (частью    средств)

республиканского материнского (семейного) капитала и документы  гражданки

(гражданина)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление    о    распоряжении      средствами   (частью    средств)

республиканского материнского (семейного) капитала и документы  гражданки

(гражданина)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста