Приложение. Форма N 2 "Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу (подпрограмму) по формированию современной городской среды на 2017 год/2018-2022 годы"

Приложение
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
в муниципальные программы
по формированию современной
городской среды на 2017 год и на
2018-2022 годы благоустройства
дворовых территорий
города Новочебоксарска

Форма N 2

                             В администрацию города Новочебоксарска

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                (указывается фамилия, имя, отчество

                                полностью, наименование организации)

                             проживающий(ая)/адрес юридического лица:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Номер контактного телефона: ________________

ЗАЯВКА
о включении дворовой территории в муниципальную программу (подпрограмму) по формированию современной городской среды на 2017 год/2018-2022 годы

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома N ______, корп. ________ по ул. _________________________ города Новочебоксарска Чувашской Республики в муниципальную программу "Формирование современной городской среды в Новочебоксарске" на 2017 год/2018 - 2022 годы для благоустройства дворовой территории. Для проведения конкурсного отбора предоставляем следующую информацию:

N	Наименование	Перечень, количество
1.	Минимальный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
2.	Дополнительный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
3.	Сведения о ранее проведенном капитальном ремонте многоквартирного дома (в части ремонта кровель и фасадов, инженерного оборудования).
4.	Финансовое или трудовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридически лиц для выполнения минимального перечня работ (уровень софинансирования) или количество чел.-часов
5.	Финансовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридически лиц для выполнения дополнительного перечня работ (уровень софинансирования)
6.	Финансовая дисциплина собственников помещений в МКД (уровень текущей задолженности за взносы на капитальный ремонт многоквартирного дома)
7.	Количество жителей, проживающих в многоквартирных домах, прилегающих к дворовой территории
8.	Применение на дворовой территории ресурсосберегающих технологий:

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Представитель

______________                               ____________________________

  (подпись)                                            (Ф.И.О.)