Приложение

Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 10.05.2017 N 173

Приложение
к Порядку утверждения проектов
зон санитарной охраны водных
объектов, используемых для питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения,
и установления границ и режима зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

                                             Министру природных ресурсов

                                          и экологии Чувашской Республики

                                          _______________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    об утверждении проекта зон санитарной охраны водного объекта,

  используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения,

     установлении границ и режима зон санитарной охраны источника

       питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

     Заявитель __________________________________________________________

                 (полное и сокращенное наименование, организационно-

                             правовая форма,

_________________________________________________________________________

адрес регистрации юридического лица, адрес (место нахождения) постоянно

действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа

или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без

                             доверенности),

_________________________________________________________________________

   номера контактных телефонов - для юридического лица; фамилия, имя,

           отчество (при наличии), адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

         данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

    номера контактных телефонов - для индивидуального предпринимателя)

просит рассмотреть проект    зон санитарной охраны       водного объекта,

используемого    для   питьевого и хозяйственно-бытового   водоснабжения,

и установить границы и режим зон санитарной охраны источника питьевого  и

хозяйственно-бытового водоснабжения _____________________________________

                                     (наименование и месторасположение

                                           водного объекта,

_________________________________________________________________________

  используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения)

Приложение:

1. Проект зон санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в одном экземпляре на бумажном носителе и в электронном виде.

2. Подготовленные в электронной форме текстовое и графическое описание местоположения границ зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения и перечень координат характерных точек границ таких зон.

_____________________               _____________________________________

 (подпись заявителя)               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

(при наличии)