Приложение А. Заявление о приобретении за частичную стоимость путевки в загородный оздоровительный лагерь

Приложение А
к порядку организации отдыха
и оздоровления детей
в Козловском районе

Форма заявления

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                          (должность руководителя)

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. родителя

                                       (законного представителя детей)

                                   проживающего по адресу

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (место работы, домашний адрес,

                                          тел. служебный, домашний)

                                   контактный телефон: __________________

Заявление

     Прошу предоставить возможность приобретения за  частичную  стоимость

путевки в загородный оздоровительный лагерь ___________ на _____________

смену для моего ребенка _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество ребенка

                                  полностью, дата рождения)

Ученика(цы) класса __________________ школы _____________________________

    Об отказе в приобретении путевки обязуюсь сообщить  в  уполномоченный

орган не позднее 5 календарных дней до начала ___________________________

смены в загородном оздоровительном лагере ______________________________.

     В соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных",  я  согласен  (согласна)  на  обработку

персональных данных моего ребенка  и  размещения  информации  о  поданной

заявке   в  электронной  системе  сбора,  учета  и  обработки  заявок  на

приобретение путевок в загородные лагеря.

     Ознакомлен(а)  с Порядком организации  отдыха  детей  и  молодежи  в

Козловском районе, утвержденным постановлением администрации  Козловского

района от ____ N ____, согласно которому право на приобретение путевки за

частичную стоимость предоставляется одному ребенку один раз в год.

"____" ______________ 20____ г.         _________________________________

                                           подпись (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю:

Копию своего паспорта;

Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.