Приложение В. Путевка в пришкольный лагерь

Приложение В
к порядку организации отдыха
и оздоровления детей
в Козловском районе

               ____________________________________________

                (наименование образовательного учреждения)

ПУТЕВКА
в пришкольный лагерь

                     "_______________________"

                       (наименование лагеря)

N ________________

Срок путевки, с _________________ по ____________________________________

Год, месяц рождения _____________________________________________________

Социальное положение ____________________________________________________

ФИО родителя, законного представителя ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес, телефон __________________________________________________________

Наименование организации выдавшей путевку _______________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                         "___" ______________ 2017 г.

Руководитель ____________________________________________________________

                               (подпись, расшифровка)