Приложение N 1. Форма заявления о зачислении ребенка в лагерь с дневным пребыванием детей

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 февраля 2018 г. - Постановление Администрации г. Новочебоксарска Чувашской Республики от 26 января 2018 г. N 116

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку организации отдыха и
оздоровления детей школьного возраста
в городе Новочебоксарске
Чувашской Республики

С изменениями и дополнениями от:

26 января 2018 г.

Форма заявления
о зачислении ребенка в лагерь с дневным пребыванием детей

                             В уполномоченный орган по организации отдыха

                             и  оздоровления  детей  школьного возраста -

                             Отдел          образования     администрации

                             г. Новочебоксарска   Чувашской    Республики

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (Ф.И.О., паспортные данные заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (адрес местожительства, тел. служебный,

                                              домашний)

Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата, год рождения)

_________________________________________________________________________

в лагерь с дневным пребыванием детей при ________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

на период с ________________ по _________________ ________ года.

Частичную оплату обязуюсь внести до зачисления в лагерь с дневным пребыванием. При невозможности направить ребенка в лагерь с дневным пребыванием по причинам медицинских показаний или семейных обстоятельств обязуюсь оформить письменный отказ от направления ребенка не позднее, чем за 15 дней до начала смены.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона РФ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен (согласна) на обработку персональных данных.

Ознакомлен(а) с Порядком организации отдыха детей школьного возраста, утвержденным постановлением администрации Новочебоксарска Чувашской Республики от ___________ N ____

____________                                                  ___________

   (дата)                                                      (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________

2. ____________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     В  соответствии со статьей 9 Федерального закона  от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю согласие

на автоматизированную,  а также без использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных,  а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального закона,  со  сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

включая   обработку   персональных   данных   в   Единой  государственной

информационной     системе    социального    обеспечения,    утвержденной

постановлением   Правительства  Российской Федерации   от 14.02.2017 года

N 181   "О  Единой  государственной  информационной  системе  социального

обеспечения".

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

_________________________________________________ _______________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

Примечание:

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители