Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты
семьям в случае рождения
(усыновления) третьего ребенка
или последующих детей

                                  Начальнику отдела _____________________

                                  _______________________________________

                                           (наименование отдела)

                                  _______________________________________

                                  казенного      учреждения     Чувашской

                                  Республики   "Центр предоставления  мер

                                  социальной    поддержки"   Министерства

                                  труда и социальной   защиты   Чувашской

                                  Республики

                                  от ____________________________________

                                        (фамилия (в скобках фамилия,

                                              которая была

                                  ______________________________________,

                                        при рождении), имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                                  пол _________________, _______________,

                                      (женский, мужской) (дата рождения)

                                  документ,    удостоверяющий    личность

                                  _______________________________________

                                              (наименование,

                                  _______________________________________

                                         серия и номер документа,

                                  ______________________________________,

                                     кем и когда выдан, дата выдачи)

                                  страховой     номер     индивидуального

                                  лицевого   счета  (СНИЛС) (при наличии)

                                  ______________________________________,

                                 постоянно   проживающей(его)  по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон ________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением

(усыновлением) (нужное подчеркнуть) _____________________________________

                                        (указать очередность рождения

                                             (усыновления) ребенка)

ребенка ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________.

                         дата рождения (усыновления)

Сведения
о составе семьи (дети указываются по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Адрес места жительства

     Настоящим заявлением подтверждаю, что:

родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________,

                                                  (не лишалась(ся),

                                           лишалась(ся) - указать нужное)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,  в

отношении своего ребенка (детей) _______________________________________.

                                        не совершала (не совершал),

                                   совершала (совершал) - указать нужное)

     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N ___

________________________, открытый в ____________________________________

                                            (наименование и номер

_______________________________________________, через почтовое отделение

              кредитной организации)

_________________________________________________________(указать нужное).

     В соответствии со  статьей 9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                          (наименование отдела КУ "Центр предоставления

________________________________________________________________________,

               мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на ежемесячную денежную выплату. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в ______________________________________________________________________,

           (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________,

                 социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а также в Минтруд Чувашии.

Обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

____________________                           __________________________

      (дата)                                      (подпись заявителя)

Заполняется
в случае подачи заявления уполномоченным лицом

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

             уполномоченного лица и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                  уполномоченного лица, кем и когда выдан)

     Полномочия уполномоченного лица подтверждены _______________________

_________________________________________________________________________

                         (указать наименование

________________________________________________________________________.

 и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                       (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                        (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста