Приложение N 3. Заявка на получение ордера-разрешения на производство земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Ибресинского района

 429700, п. Ибреси,     Администрация Ибресинского         тел. 2-12-18

 ул. К. Маресьева,               района                    электронная

         49                                                почта: e-mail

                                                        mfc@ibresi.cap.ru

ЗАЯВКА
на получение ордера-разрешения на производство земляных работ

                  N ____________ от ____________ 20___ г.

"ЗАКАЗЧИК": _____________________________________________________________

                 наименование и адрес организации, ИНН и ОГРН для

                    юридических лиц, СНИЛС для физических лиц

______________________________________________ телефон __________________

"ПОДРЯДЧИК" _____________________________________________________________

                          наименование и адрес организации

______________________________________________ телефон __________________

Адрес производства от: __________________________________________________

 до:_____________ _______________________________________________________

 Наименование объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________

Перечень работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект согласован:

Отделом строительства и развития

общественной инфраструктуры администрации

Ибресинского района                          Разрешение ОС N ____________

N ___ от "___"_________ 20 ___ г.       N ___ от "___"_________ 20 ___ г.

Информация о заинтересованных лицах, представленная Отделом строительства

и развития общественной инфраструктуры администрации  Ибресинского района

от "___"_________ 20 ___ г. N ___

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м.):

Тротуар ________ Пр. часть ____________ Озеленение ________ Грунт _______

Запрашиваемые сроки работ:  начало "___"________________ 20___ г.

                         окончание "___"________________ 20___ г.

                   СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ:

     1. Фамилия, И.О. ___________________________________________________

2. Должность ______________________ Год рождения ________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

     Я _______________________ обязуюсь соблюдать Правила благоустройства

территории Ибресинского района

     Подтверждаю, что данный объект полностью    обеспечен   материалами,

механизмами, рабочей силой, типовым   ограждением    и   проектно-сметной

документацией.

     За невыполнение обязательства    по    настоящему     ордеру    несу

ответственность в административном или судебном порядке.

                          Производитель работ ___________________________

ЗАКАЗЧИК:                               ПОДРЯДЧИК:

М.П. ____________ (___________)          М.П.  ____________ (___________)

Ордер-разрешение передан на согласование:   "___" ____________ 20___ г.

Возвращен на подпись:                       "___" ____________ 20___ г.

Ордер-разрешение выдан                      "___" ____________ 20___ г.