Приложение

Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28.06.2017 N 252

Приложение N 1
к Порядку
назначения, выплаты и возврата
единовременного денежного пособия гражданам,
усыновившим (удочерившим) ребенка (детей)
на территории Чувашской Республики

                                В _______________________________________

                                       (наименование организации,

                                _________________________________________

                                          назначающей пособие)

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                _________________________________________

                                        при наличии) заявителя)

                                _________________________________________

                                (вид документа, удостоверяющего личность,

                                _________________________________________

                                   серия и номер документа, кем выдан

                                ________________________________________,

                                       документ, дата его выдачи)

                                зарегистрированной(го) по адресу:

                                ________________________________________,

                                      (место жительства/пребывания)

                                фактически проживающей(го) по адресу:

                                _________________________________________

                                   (место фактического проживания)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного денежного пособия

В соответствии с Порядком назначения, выплаты и возврата единовременного денежного пособия гражданам, усыновившим (удочерившим) ребенка (детей) на территории Чувашской Республики (далее - Порядок), утвержденным постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 февраля 2013 г. N 52, прошу назначить единовременное денежное пособие в связи с усыновлением (удочерением) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка (детей)	Дата рождения (число, месяц, год)	Постоянное место жительства ребенка (детей)

     Совместно со мной проживают:

_________________________________________________________________________

  (сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем: фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

отчество (последнее - при наличии), дата рождения (число, месяц, год),

_________________________________________________________________________

           сведения о родственных отношениях с заявителем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю (перечисляются документы,  указанные

в пункте 2.1 Порядка):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии со  статьей 9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                                    (орган опеки и попечительства

                                     муниципального образования)

_________________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях предоставления единовременного

денежного пособия,  а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О  персональных  данных",  со

сведениями,  представленными  мной  для  реализации  права  на  получение

единовременного денежного пособия. Настоящее согласие дается на период до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих   указанную   информацию,   определяемых   в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в адрес ________________________________________________________________,

            (орган опеки и попечительства муниципального образования)

________________________________________________________________________.

Подпись заявителя ________________ /___________________________/

                      (подпись)        (расшифровка подписи)

___ ____________ 20__ г.