Приложение

Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 26.07.2017 N 294

Приложение
к Положению о порядке обеспечения
полноценным питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также детей
в возрасте от двух до трех лет в семьях
со среднедушевым доходом, не
превышающим величину прожиточного
минимума, установленную на
территории Чувашской Республики

                                  Начальнику отдела _____________________

                                                    (наименование отдела)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  КУ "Центр предоставления мер социальной

                                  поддержки" Минтруда Чувашии

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия (в скобках фамилия, которая

                                  ______________________________________,

                                     была при рождении), имя, отчество

                                        (последнее - при наличии))

                                  пол ________________, ________________,

                                     (женский, мужской)  (дата рождения)

                                  документ,    удостоверяющий    личность

                                  _______________________________________

                                               (наименование,

                                  _______________________________________

                                          серия и номер документа,

                                  ______________________________________,

                                     кем и когда выдан, дата выдачи)

                                  _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием

1. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

2. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (указывается полный адрес места постоянного

_________________________________________________________________________

        или преимущественного проживания на основании документа,

________________________________________________________________________.

      подтверждающего регистрацию по месту жительства или пребывания)

3. Контактный телефон __________________________________________________.

4. Сведения  о  совместно  проживающих  лицах,  о  родственных  связях  с

совместно   проживающими   лицами   (дети   указываются   по  очередности

рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наличие опеки

     Прошу  назначить денежную компенсацию  для  обеспечения  полноценным

питанием беременной женщине, кормящей матери, на детей в возрасте от двух

до трех лет (ненужное зачеркнуть).

     Денежную компенсацию  для  обеспечения  полноценным  питанием  прошу

перечислять:

     на лицевой счет N _________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

                     (наименование кредитной организации)

через почтовое отделение ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать нужное)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на денежную компенсацию для обеспечения полноценным питанием. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

Обо всех обстоятельствах, влекущих за собой изменение в назначении и выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

4. _________________________________________________________________________ ___________

5. _________________________________________________________________________ ___________

6.__________________________________________________________________ __________________

7. _________________________________________________________________________ ___________

8. _________________________________________________________________________ ___________

9. _________________________________________________________________________ ___________

10. _________________________________________________________________________ __________

____________________                           __________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.                                    __________________________

                                                  (подпись специалиста)

     Заявление о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным

питанием гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным

питанием гражданина (гражданки) _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

_________________________________________________________________________

                             при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста