Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 26.07.2017 N 296

Приложение N 2
к Порядку и условиям размещения объектов
на землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов на территории
Чувашской Республики

                             ____________________________________________

                                (наименование исполнительного органа

                              государственной власти или органа местного

                                   самоуправления, уполномоченного

                                на распоряжение земельными участками,

                                   находящимися в государственной

                                   или муниципальной собственности)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) физического лица,

                                 паспортные данные или наименование

                                юридического лица, его местонахождение,

                               организационно-правовая форма и сведения

                                о государственной регистрации в ЕГРЮЛ,

                                      или фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) индивидуального

                                предпринимателя, его место жительства

                               и сведения о государственной регистрации

                                 в ЕГРИП, или наименование и реквизиты

                                 документов, удостоверяющих полномочия

                                         представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                           (почтовый адрес,

                             ____________________________________________

                                         контактные телефоны,

                             ____________________________________________

                                 адрес электронной почты (при наличии))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на использование земель

               или земельных участков, находящихся

  в ____________________________________________________________________,

     (федеральная, республиканская или муниципальная собственность)

    без предоставления земельных участков и установления сервитутов

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес (месторасположение) земель/земельного участка

_________________________________________________________________________

          и кадастровый номер земельного участка (при наличии))

_________________________________________________________________________

в целях размещения ______________________________________________________

                        (указать наименование объекта в соответствии

                                        с перечнем)

на срок ________________________________________________________________.

                  (указать предполагаемый срок использования)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Я даю свое согласие на сбор, обработку, проверку  и  распространение

(определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение

на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения  на

использование земель или земельных участков, находящихся в _______________

                                                             (федеральная,

____________________________________________, без предоставления земельных

    республиканская или муниципальная

           собственность)

участков и установления сервитутов.

     Настоящее  согласие  действует  с  момента  подписания  до истечения

сроков хранения соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную информацию, определяемых  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Отзыв настоящего согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом  "О  персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего

заявления, поданного в __________________________________________________

                             (наименование исполнительного органа

________________________________________________________________________.

     государственной власти либо органа местного самоуправления)

___________ ____________________________________ ____ __________ 20___ г.

 (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии)

            заявителя, представителя заявителя)

     Заявление и прилагаемые к нему документы приняты __ ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                (должность лица, принявшего заявление)

_________ _______________________________________________________________

(подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,

                                принявшего заявление)