Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

Приложение N 1
к порядку ведения учета
малоимущих граждан, признанных
нуждающимися в жилых помещениях
на территории Мариинско-Посадского района
Чувашской Республики, предоставляемых
по договорам социального найма

                          Главе администрации Мариинско-Посадского района

                                                            А.А. Мясников

                       Фамилия __________________________________________

                       Имя, отчество ____________________________________

                                        действующий(ая) в интересах

                               (для граждан, действующих по доверенности)

                       Фамилия __________________________________________

                       Имя, отчество ____________________________________

                       Адрес регистрации ________________________________

                       __________________________________________________

                       Адрес факт. проживания ___________________________

                       __________________________________________________

                       тел. _____________________________________________

                       паспорт гражданина РФ ____________________________

                       __________________________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление.

     Прошу  поставить  мою семью на учет малоимущих граждан на территории

Мариинско-Посадского  района  Чувашской  Республики. Моя семья состоит из

_____________________  человек.  Моя  семья  состоит/не  состоит (выбрать

нужное) на учете нуждающихся в жилых помещениях с __________ 20____ года.

     Состав моей семьи:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, месяц, год рождения, с какого

                                   времени проживает)

_________________________________________________________________________

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, число, год рождения, с какого

                                   времени проживает)

3. ______________________________________________________________________

   (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения,

                            с какого времени проживает)

4. ______________________________________________________________________

   (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения,

                            с какого времени проживает)

К заявлению прилагаю документы согласно описи.

     Подписи дееспособных членов семьи:

__________________/____________________________

__________________/____________________________

"___" __________ 20___ г.

Подпись заявителя _____________/__________________

Опись документов,

предоставленных  ________________________________________________________

                        (Ф.И.О. лица, предоставившего документы)

в интересах _____________________________________________________________

               (Ф.И.О. лица, в интересах которого действует заявитель,

                  заполняется лицами, действующими по доверенности)

в  администрацию  Мариинско-Посадского  района в целях постановки на учет

малоимущих граждан на территории  Мариинско-Посадского  района  Чувашской

Республики.

N п/п	Наименование документов, наименования органа, выдавшего документ, номер дата выданного документа	Кол-во экз./листов	Копия/оригинал

     Общее количество предоставленных документов ______ на _______ листах

     Достоверность представленных документов подтверждаю

"_____" ____________ г. ____________________________________

                                     Ф.И.О. подпись