Приложение N 5. Жалоба должностному лицу органа, предоставляющего муниципальную услугу

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                             муниципальную услугу)

                                 ________________________________________

                                          (должностное лицо органа,

                                        предоставляющего муниципальную

                                 услугу, решение и действие (бездействие)

                                             которого обжалуется)

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 Адрес проживания _______________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Адрес эл./почты _________________________

Жалоба

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_____________________ (дата) ____________________ (подпись)

Жалобу принял:

Дата ________ вх. N ____________

Специалист (__________________) __________________

                 (Ф.И.О.)            подпись