Приложение. Письменное согласие гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Муниципальной избирательной комиссии города Чебоксары

Приложение
к Перечню документов,
необходимых для внесения
предложений по кандидатурам
в состав Муниципальной
избирательной комиссии
города Чебоксары

Примерная форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Муниципальной избирательной комиссии города Чебоксары

                              В Чебоксарское городское Собрание депутатов

                              от гражданина Российской Федерации

                              _____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                              предложенного

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование субъекта права внесения

                                              предложения)

                              для назначения в состав Муниципальной

                              избирательной комиссии города Чебоксары

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Муниципальной избирательной комиссии города Чебоксары с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Чувашской Республики "О выборах в органы местного самоуправления в Чувашской Республике", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ ______ _____, место рождения _______________________,

            (число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

_________________________________________________________________________

      (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

________________________________________________________________________,

   (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

                                           отсутствии -

________________________________________________________________________,

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

________________________________________________________________________,

 указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

_________________________________________________________________________

образование _____________________________________________________________

    (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с

 документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

    город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

___________                                                   ___________

 (подпись)                                                        (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Чебоксарское городское Собрание депутатов функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

___________                                                   ___________

 (подпись)                                                       (дата)