Приложение N 2. Представление к награждению к нагрудному знаку Министерства культуры, по делам национальностей и архивного дела Чувашской Республики "За достижения в культуре"

Приложение N 2
к приказу Министерства культуры,
по делам национальностей и архивного
дела Чувашской Республики
от 8 августа 2017 г. N 01-07/279

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ

Нагрудный знак
Министерства культуры, по делам национальностей и архивного дела Чувашской Республики "За достижения в культуре"

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

                               поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                   (наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими ведомственными, государственными наградами награжден(а) и  даты

награждений _____________________________________________________________

8. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания

_________________________________________________________________________

9. Место жительства _____________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Стаж работы в сфере _____, в том числе в организации ________________

12. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода,  должности

и названия организации

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, документов об образовании и (или) квалификации и военного билета.

М.П.

(при наличии)

_________________________________________________________________________

   (должность ответственного сотрудника, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награде

_________________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________ рекомендована общим

собранием трудового коллектива (профсоюзной организации)

                          (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                           (дата и номер протокола)

     Руководитель организации                  Председатель собрания

__________________________________        _______________________________

            (подпись)                                (подпись)

__________________________________        _______________________________

      (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)

М.П. "___" ______________ 20__ г.

(при наличии)

                                СОГЛАСОВАНО:*

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя администрации органа местного самоуправления

             муниципального района (городского округа))

__________________________________        _______________________________

            (подпись)                           (фамилия и инициалы)

М.П. "___" ______________ 20__ г.

   * - заполняется   при   представлении  к  награждению нагрудным знаком

работников муниципальных организаций