Приложение. Анкета (заполняется собственноручно)

Приложение
к Методике проведения конкурсов
на замещение вакантной должности
руководителя организации, находящейся
в ведении Министерства сельского
хозяйства Чувашской Республики, и
на включение в кадровый резерв на
замещение должности руководителя
организации, находящейся в ведении
Министерства сельского хозяйства
Чувашской Республики

(форма)

Анкета
(заполняется собственноручно)

					Место для фотографии 4 x 5 см
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

14. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Номер  страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

(если имеется) __________________________________________________________

18. ИНН (если имеется) __________________________________________________

19. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и назначении на должность (отказ во включении в кадровый резерв на замещение должности) руководителя организации, находящейся в ведении Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"_____" ______________ 20__ г.     Подпись ______________________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и о квалификации и воинской службе.

"_____" ______________ 20__ г.     ______________________________________

                                         (подпись, фамилия работника

                                               кадровой службы)