Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях и проживающим в семьях бывших попечителей, приемных родителей

Приложение N 1
к Порядку выплаты ежемесячного
пособия лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в
возрасте старше 18 лет, обучающимся
в государственных общеобразовательных
организациях Чувашской Республики и
муниципальных общеобразовательных
организациях и проживающим
в семьях бывших попечителей,
приемных родителей

                            _____________________________________________

                            (наименование отдела КУ "Центр предоставления

                            _____________________________________________

                             мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате ежемесячного пособия лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях и проживающим в семьях бывших попечителей, приемных родителей

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

           серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения, место рождения)

3. Сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем:

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения

     4.  Сведения  о  прохождении  заявителем  обучения в государственной

общеобразовательной  организации  Чувашской  Республики  и  муниципальной

общеобразовательной организации:_________________________________________

                               (наименование организации)

_________________________________________________________________________

5. Прошу назначить мне ежемесячное пособие, выплачиваемое лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, номер основного документа, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

     6. Прошу перечислять установленное мне ежемесячное пособие через

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, через которую гражданин будет получать

                     ежемесячное пособие)

     Перечень прилагаемых документов:

     1. ______________________________________________________________

     2. ______________________________________________________________

     3. ______________________________________________________________

___________________ __________________ ____________________________

     (дата)             (подпись)        (расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. ________________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ________________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

_______________________   __________________ ____________________________

(должность специалиста)        (подпись)         (расшифровка подписи)