Приложение N 3. Справка, выдаваемая врачом-педиатром участковым родителям (законным представителям), имеющим детей в возрасте от двух до трех лет

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 20 сентября 2017 г. N 1263
(приложение N 3)
форма

Штамп учреждения, выдавшего справку

СПРАВКА N __________

Дана ___________________________________________________________________,

                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

в том, что ее (его) ребенок ____________________________________________,

                                         Ф.И.О. ребенка

дата рождения __________________________________________________________,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

наблюдается в: _____________________________________ ___________________.

               наименование медицинской организации

Показания _______________________________________________________________

                                        Дата заполнения: ________________

                                        Заведующий ______________________

                                        Лечащий врач ____________________

                                        М.П.