Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Мариинско-Посадского района
от 24 октября 2017 г. N 826

                                                   В уполномоченный орган

                                           Отдел образования и молодежной

                                                   политики администрации

                                              Мариинско-Посадского района

                                              429570 г. Мариинский Посад,

                                                     ул. Николаева, д. 47

                                             тел.: 2-14-42, факс: 2-14-42

                                           Заявитель: ___________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                           ______________________________

                                           проживающий(-ая) по адресу:

                                           ______________________________

                                           контактный телефон: __________

                                           ______________________________

заявление

     Прошу  предоставить  возможность приобретения за частичную стоимость

путевки в загородный оздоровительный лагерь _____________________________

на ______ смену для моего ребенка _______________________________________

                                        фамилия, имя, отчество ребенка

                                          полностью, дата рождения)

ученика(-цы) класса ________________ школы ______________________________

     Об  отказе в приобретении путевки обязуюсь сообщить в уполномоченный

орган не позднее 5 календарных дней до начала ___________________ смены в

загородном оздоровительном лагере ___________________.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка, на размещение информации о поданной заявке в электронной системе сбора, учета и обработки заявок на приобретение путевок в загородные лагеря, размещать данную информацию в ЕГИССО.

Ознакомлен(-а) с Порядком организации отдыха детей и молодежи в 20___ году, утвержденным постановлением главы администрации Мариинско-Посадского района от ____________ N _______.

_______________                                            ______________

    (дата)                                                    (подпись)

К заявлению прилагаю:

- Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

- Копию своего паспорта

- Документ, подтверждающий льготу

- СНИЛС заявителя (представителя)