Приложение N 4. Разрешение на ордер-разрешение на производство земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации Красночетайского района
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордера-разрешения
на производство земляных работ"

РАЗРЕШЕНИЕ N ______ от _______
на ордер-разрешение на производство земляных работ

     Выдано _____________________________________________________________

                (наименование юридического или ФИО физического лица)

на основании заявления и проектной документации на осуществление земляных

работ ___________________________________________________________________

         (характер и вид осуществляемых работ, наименование объекта)

_________________________________________________________________________

     Место производства работ: __________________________________________

Перечень элементов нарушаемого благоустройства:

проезжая часть дороги	а/бетонная площадка	МАФ, в т.ч. ограждения
парковочный карман	отмостка	пустырь
внутридворовый проезд	бордюрный камень	зеленые насаждения
пешеходный тротуар	газон

     Особые условия при производстве работ: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     Сроки проведения работ:

Начало работ                                           __________________

Окончание работ                                        __________________

Восстановление благоустройства во временном варианте   __________________

Восстановление благоустройства в полном объеме         __________________

     Ответственный за условия производства работ: _______________________

 ________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность, наименование организации)

М.П. Разрешение подготовил ______________________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О.)

Разрешение выдал ________________________________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О.)

     Обязуюсь земляные работы производить в соответствии с требованиями _

________ (указать наименование и реквизиты муниципального правового акта,

регулирующего   правила   благоустройства  на  территории  муниципального

образования).

     Предупрежден  об  административной  ответственности   за   нарушение

требований    закона     Чувашской    Республики   "Об   административных

правонарушениях в Чувашской Республике".

     Разрешение получил _________________________________________________

                                     (дата, подпись, Ф.И.О.)