Приложение N 3. Заявление о продлении сроков осуществления земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации Красночетайского района
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордера-разрешения
на производство земляных работ"

                                                Главе администрации

                                              Красночетайского района

                                                Чувашской Республики

                                         от _____________________________

                                           (ф.и.о. заявителя/наименование

                                         ________________________________

                                          организации, должность, ф.и.о.)

                                         проживающего(ей) _______________

                                         ________________________________

                                           (адрес регистрации, телефон)

                                         ________________________________

Заявление

Прошу продлить сроки осуществления земляных работ по разрешению N ___/___

от ______________

_________________________________________________________________________

                  (характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ: _________________________________________________

на срок

во временном варианте до "____" _________________ 201__ г.

в полном объеме до "____" _________________ 201__ г.

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время на объекте выполнены:

_________________________________________________________________________

          (перечисляются фактические объемы выполненных работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы с обоснованием причин:

     1. ___________________________________________

     2. ___________________________________________

М.П. (при наличии) ________________________ _____________________________

                        (дата, подпись)           (Ф.И.О. заявителя)