Приложение N 2. Заявление о выдаче ордера-разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации Красночетайского района
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордера-разрешения
на производство земляных работ"

                                                Главе администрации

                                              Красночетайского района

                                                Чувашской Республики

                                         от _____________________________

                                           (ф.и.о. заявителя/наименование

                                         ________________________________

                                          организации, должность, ф.и.о.)

                                         проживающего(ей) _______________

                                         ________________________________

                                           (адрес регистрации, телефон)

                                         ________________________________

Заявление
о выдаче ордера-разрешения на производство земляных работ

     Прошу   Вас   выдать   ордер-разрешение  на  производство   земляных

работ/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть) для _________

_________________________________________________________________________

               (указать цель проведения земляных работ)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

сроком с ________________________ по _____________________________ г.

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

                                            Дата: _______________________

                                            Подпись: ____________________