Приложение N 3. Направление в патолого-анатомическое отделение

Приложение N 3
к Порядку ведения
в Чувашской Республике
региональной базы данных
медицинских свидетельств о смерти

Медицинская организация _______________________ Отделение _______________

НАПРАВЛЕНИЕ N ____________
в патолого-анатомическое отделение (название)

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.

Номер медицинской/амбулаторной карты больного ___________________________

СНИЛС или ЕНП умершего __________________________________________________

Ф.И.О. умершего (полностью) _____________________________________________

Пол _____ Возраст _____ Дата смерти "___" ________________ 20___ г.

Адрес умершего _____________________________________ тел. _______________

Диагноз (заболевание, приведшее к смерти)

Основное заболевание ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнение основного заболевания ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________