Приложение N 6. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 6
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В     соответствии   со   статьей  10     Федерального     закона

от  26 декабря 2008 г.  N 294-ФЗ  "О  защите  прав   юридических  лиц   и

индивидуальных   предпринимателей   при   осуществлении  государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание  законодательства

Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, место жительства индивидуального

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

        при осуществлении государственного контроля (надзора)

                    и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "__" ______________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "__" ______________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                              контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя органа

  муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

  Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                          внеплановой проверки)

________________________________ ________________ _______________________

(наименование должностного лица)     (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                 (в случае, если

                                     имеется)

                                 М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________