Приложение

Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 13.12.2017 N 500

Форма 1

                                   Начальнику отдела ____________________

                                                     (наименование отдела

                                   ______________________________________

                                        КУ "Центр предоставления мер

                                           социальной поддержки"

                                   ______________________________________

                                              Минтруда Чувашии)

                                   от __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                   _____________________________________,

                                              (дата рождения)

                                   ______________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность:

                                               наименование,

                                   ______________________________________

                                          серия и номер документа,

                                   _____________________________________,

                                              кем и когда выдан)

                                   страховой     номер    индивидуального

                                   лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _

                                   _____________________________________,

                                   место      жительства     (пребывания)

                                  (нужное подчеркнуть):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

заявление

Прошу зарегистрировать меня (мою семью) в качестве малоимущего(ей).

Моя семья состоит из _____ человек (дети указываются по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наличие опеки

Сведения о доходах семьи (для одиноко проживающих граждан - сведения о доходах) за последние 3 месяца: _________________ рублей.

Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Получателем государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг являюсь (не являюсь) (нужное подчеркнуть).

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  "О персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                                      (наименование отдела

_________________________________________________________________________

   КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях регистрации меня  (моей семьи)

в  качестве   малоимущего(ей),   а   именно   на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального закона  "О  персональных

данных", со сведениями, представленными  мной  для  реализации  права  на

регистрацию  меня  (моей семьи)  в  качестве  малоимущего(ей).  Настоящее

согласие дается на период до истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.  Согласие  может

быть отозвано мной путем подачи письменного заявления в _________________

                                                          (наименование

                                                              отдела

________________________________________________________________________.

  КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден (предупреждена). Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.                      __________________________

                                                   (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                       (последнее - при наличии)

в количестве __________________ шт.

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста