Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Чебоксары
от 13.02.2018 N 230

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
Почетным гражданам города Чебоксары

                                    Главе администрации города Чебоксары

                                    _____________________________________

                                    Почетного гражданина города Чебоксары

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество Почетного

                                                  гражданина,

                                    дата рождения, место регистрации и

                                         фактического проживания)

                                    _____________________________________

                                        (телефон домашний, мобильный)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (паспортные данные, страховой номер

                                      индивидуального лицевого счета)

Заявление

В соответствии с решением Чебоксарского городского Собрания депутатов от 17.06.2003 N 983 "О Положении о звании "Почетный гражданин города Чебоксары" (с изменениями от 26.05.2011 N 210) прошу установить мне ежемесячную денежную выплату в размере 3000 (три тысячи) рублей.

     Ежемесячную денежную выплату перечислять в

_________________________________________________________________________

                       (наименование банка)

на счет N _______________________________________________________________

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

            (фамилия имя отчество)

на  обработку  и  использование  моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" ____________ 20___ г. _____________________

(подпись)

К заявлению прилагается:

1) копия удостоверения "Почетный гражданин города Чебоксары";

2) копия документа об открытии банковского счета;

3) копия паспорта;

4) копия пенсионного удостоверения;

5) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Заявление зарегистрировано ______________________________________________

                        (подпись, инициалы, фамилия и должность работника

                              исполнительной власти, уполномоченного

                                      регистрировать заявления)

"____" ____________ 20___ г.