Приложение

Приложение
к постановлению
Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28.02.2018 N 63

Приложение
к Порядку предоставления
гражданам, проживающим
в Чувашской Республике,
страдающим хронической
почечной недостаточностью,
денежной компенсации стоимости
проезда к месту проведения
процедуры программного
гемодиализа и обратно

                               __________________________________________

                                          (наименование отдела

                               __________________________________________

                                КУ "Центр предоставления мер социальной

                                      поддержки" Минтруда Чувашии)

                               _________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                               документ, удостоверяющий личность

                               __________________________________________

                                (наименование, серия и номер документа,

                               _________________________________________,

                                          кем и когда выдан)

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               страховой  номер  индивидуального лицевого

                               счета (СНИЛС) (при наличии) _____________,

                               контактный телефон _______________________

заявление.

Прошу выплатить денежную компенсацию стоимости проезда междугородным автомобильным транспортом общего пользования к месту проведения процедуры программного гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на территории Чувашской Республики, и обратно (далее - компенсация) в связи с приобретением проездных документов за счет собственных средств на проезд:

с __________ по ___________ по маршруту ________________________________

с __________ по ___________ по маршруту ________________________________

с __________ по ___________ по маршруту _______________________________.

     Компенсацию прошу перечислить на счет N ___________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

                       (наименование кредитной организации)

     В  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона  "О  персональных

данных" даю свое согласие ______________________________________________,

                                   (наименование отдела КУ

                                  "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________,

                социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на получение компенсации. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в ______________________________________________________________________,

             (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________.

                социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

     Об   ответственности   за   представление   недостоверных   сведений

предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

__________________ _______________________________

      (дата)           (подпись заявителя)

         Заполняется в случае подачи заявления представителем

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

              представителя и адрес его места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

                            представителя,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

согласен   на   обработку  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, в целях выплаты компенсации.

_______________________________ __________________________

   (подпись представителя)       (дата подачи заявления)

     Полномочия представителя подтверждены

_________________________________________________________________________

             (указать наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

              подтверждающего полномочия представителя)

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.