Приложение N 2. Заявление о включении представителей в состав лицензионной комиссии Чувашской Республики по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Чувашской Республике

Утверждена
Указом Главы
Чувашской Республики
от 12.03.2018 N 25

(приложение N 2)

Форма

                                      Главе Чувашской Республики

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                  (фамилия, имя,

                                      __________________________________,

                                      отчество (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                         (адрес места жительства лица,

                                                    подающего

                                      ___________________________________

                                         заявление, контактный телефон,

                                      ___________________________________

                                             адрес электронной почты)

                                      ___________________________________

Заявление
о включении представителей в состав лицензионной комиссии Чувашской Республики по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Чувашской Республике

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии) лица, подающего заявление)

______________ г.р., место рождения: ___________________________________,

паспорт серии _______ N _____________ выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

в состав лицензионной комиссии  Чувашской  Республики  по  лицензированию

деятельности по управлению многоквартирными домами в Чувашской Республике

(далее - лицензионная комиссия).

     Настоящим   сообщаю,   что   имею   высшее(ие)   образование(я)   по

специальностям __________________________________________________________

                             (сведения об образовании

_________________________________________________________________________

                 (наименование образовательной организации

_________________________________________________________________________

высшего образования, реквизиты документов, подтверждающих наличие высшего

________________________________________________________________________;

образования), о повышении квалификации, дополнительном профессиональном

             образовании или профессиональной переподготовке)

являюсь (выбрать один из следующих вариантов):

     1) представителем саморегулируемой  организации  в  сфере управления

многоквартирными домами _________________________________________________

                              (полное наименование организации, ИНН)

_______________________________________________________________________*;

     2) представителем  общественного  объединения,  иной  некоммерческой

организации, указанных в части 8 статьи 20 Жилищного  кодекса  Российской

Федерации,   уставная   деятельность  которых   связана   с   управлением

многоквартирными домами, ________________________________________________

                               (полное наименование организации, ИНН)

_______________________________________________________________________*;

     3) представителем    органа    государственной   власти    Чувашской

Республики

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа государственной власти Чувашской Республики)

________________________________________________________________________;

     4) представителем   Совета   муниципальных   образований   Чувашской

Республики;

     5) представителем подразделения по профилактике коррупционных и иных

правонарушений в Администрации Главы Чувашской Республики;

     6) Уполномоченным по защите  прав   предпринимателей   в   Чувашской

Республике.

     Подтверждаю,  что не имею неснятой  или  непогашенной  судимости  за

преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие  или

особо тяжкие преступления; не подвергнут(а) административному наказанию в

виде дисквалификации  с  учетом  положений  статьи 4.6 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

     Выражаю согласие на автоматизированную, а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных  в  соответствии

со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

_____________________________

* К настоящему заявлению прилагаю документы в соответствии с перечнем документов, прилагаемых к заявлению о включении в состав лицензионной комиссии Чувашской Республики по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Чувашской Республике, согласно приложению к настоящему заявлению.

___ ____________ 20__ г. _____________ ______________________

      (дата)                (подпись)  (расшифровка подписи)