Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                   Главе администрации Аликовского района

                                   от ___________________________________

                                                 Ф.И.О., полностью

                                   _____________________________________,

                                   зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

Жалоба
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги
____________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного лица администрации, на которое подается жалоба)

1. Предмет  жалобы  (краткое изложение обжалуемых действий  (бездействий)

или решений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Причина несогласия  (основания,  по  которым  лицо,  подающее  жалобу,

несогласно с действием  (бездействием) или решением со ссылками на пункты

административного регламента, либо статьи закона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Приложение:   (документы,   либо   копии   документов,  подтверждающие

изложенные обстоятельства)

______________________________________________________ __________________

______________________________________________________ __________________

______________________________________________________ __________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанного в заявлении;

- посредством электронной почты ____________________________________.

_____________________                  __________________________________

  подпись заявителя                     фамилия, имя, отчество заявителя

                   "___" _____________ 20___ г.