Приложение 5. Путевка в стационарное социальное учреждение

Приложение 5
к порядку предоставления
социальных услуг гражданам
пожилого возраста и инвалидам
в домах-интернатах общего типа,
домах-интернатах малой вместимости,
психоневрологических интернатах и
детском доме-интернате для
умственно отсталых детей

ДЕПАРТАМЕНТ СЕМЬИ,

И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

Путевка N _____ от "___" __________ 20__ г.

Фамилия ___________________________________

Имя _______________________________________

Отчество __________________________________

Год рождения ______________________________

Группа инвалидности _______________________

Паспорт ___________________________________

Направляется в ____________________________

___________________________________________

    (наименование учреждения, адрес)

N личного дела ____________________________

Директор департамента

Начальник отдела

М.П.

Путевка действительна до

"___" __________ 20__ г.