Приложение 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг в стационарной форме

Приложение 2
к порядку предоставления
социальных услуг гражданам
пожилого возраста и инвалидам
в домах-интернатах общего типа,
домах-интернатах малой вместимости,
психоневрологических интернатах и
детском доме-интернате для
умственно отсталых детей

Департамент семьи, социальной и демографической политики Брянской области

 (наименование органа субъекта Российской Федерации, выдавшего программу)

Индивидуальная программа
предоставления социальных услуг в стационарной форме

___________________                           N _________________________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________;

2. Пол _________________________ 3. Дата рождения _______________________

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс __________ город (район) ________________________________

село ______________________ улица ______________________ дом N __________

корпус ____________ квартира ______________ Телефон _____________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс  _____________________ город (село) _____________________

улица ____________________ дом ________________ телефон _________________

6. Серия, номер паспорта  или  данные  иного  документа,  удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

________________________________________________________________________;

7. Контактный e-mail (при наличии) _____________________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных  услуг  разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________.

9. Форма социального обслуживания ______________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     Объем    предоставления    социальной     услуги     указывается   с

соответствующей единицей измерения (например,  , шт., место, комплект  и

т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     При  заполнении  строк  о  сроке  предоставления  социальной  услуги

указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

     При заполнении строк  о  выполнении  социальной  услуги  поставщиком

социальных услуг  указывается:  "выполнена",  "выполнена  частично",  "не

выполнена" (с указанием причины).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Условия предоставления социальных услуг*(1): _________________________

_________________________________________________________________________

Получатель социальных  услуг  имеет  право  на  соблюдение  иных  условий

предоставления  социальных  услуг  по  формам  социального  обслуживания,

установленных законодательством Российской Федерации.

9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

10. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

11. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения*(2)	Отметка о выполнении*(3)

С  содержанием   Индивидуальной   программы   предоставления   социальных

услуг согласен __________________________________________________________

                 (подпись получателя социальных услуг или его законного

                          представителя, расшифровка подписи)

     Уполномоченный  орган  субъекта  Российской  Федерации

     Департамент семьи, социальной и  демографической  политики  Брянской

области

_________________________________________________________________________

  (подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы

         предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)

_____________________                         N _________________________

 (дата составления)

_____________________________

*(1) Указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания. Условия предоставления социальных услуг указываются поставщиком социальных услуг.

*(2) Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей

*(3) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*(4) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг в стационарной форме

             от _________________ N ________________:

  программа реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)

     Оценка    результатов     реализации    индивидуальной     программы

предоставления социально-бытовых социальных услуг: _____________________.

     Оценка    результатов     реализации     индивидуальной    программы

предоставления социально-медицинских социальных услуг: _________________.

     Оценка     результатов    реализации    индивидуальной     программы

предоставления социально-психологических социальных услуг: _____________.

     Оценка     результатов    реализации    индивидуальной     программы

предоставления социально-педагогических социальных услуг: ______________.

     Оценка    результатов    реализации     индивидуальной     программы

предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________.

     Оценка     результатов    реализации     индивидуальной    программы

предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________.

     Оценка     результатов    реализации    индивидуальной     программы

предоставления   услуг  в  целях  повышения  коммуникативного  потенциала

получателей социальных услуг, имеющих  ограничения  жизнедеятельности,  в

том числе детей-инвалидов ________________.

     Оценка     результатов    реализации    индивидуальной     программы

предоставления мероприятий по социальному сопровождению: _______________.

     Рекомендации: _____________________________________________________.

____________________________________________   __________________________

(подпись лица, уполномоченного на подписание           (Ф.И.О.)

индивидуальной программы предоставления

социальных услуг, расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

М.П.