Приложение 4. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное социальное учреждение

Приложение 4
к порядку предоставления
социальных услуг гражданам
пожилого возраста и инвалидам
в домах-интернатах общего типа,
домах-интернатах малой вместимости,
психоневрологических интернатах и
детском доме-интернате для
умственно отсталых детей

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное социальное учреждение

________________________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество, год рождения

________________________________________________________________________

                           домашний адрес

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

          наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

Заключение врачей-специалистов

Краткие анамнестические данные	Диагноз, подпись, печать
Терапевт (педиатр)
Фтизиатр Флюорография, анализ мокроты на ВК
Хирург
Дерматовенеролог ВИЧ, RW (по Вассерману)
Онколог
Нарколог
Окулист
Психиатр подлежит направлению в дом-интернат _____________ профиля

Для психоневрологических учреждений заключение ВК

Председатель ВК ________________________ ________________________________

                 (подпись)    (Ф.И.О.)

Члены ВК        ______________________ ________________________________

                 (подпись)    (Ф.И.О.)

                ______________________ ________________________________

                 (подпись)    (Ф.И.О.)

Анализ на дифтерию ______________________________________________________

Анализ на кишечную группу _______________________________________________

Гепатиты В и С __________________________________________________________

           "___" __________ 20__ г.

Главный врач лечебного учреждения _______________________________________

_________ _________________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.