Приложение 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 1
к порядку предоставления
социальных услуг гражданам
пожилого возраста и инвалидам
в домах-интернатах общего типа,
домах-интернатах малой вместимости,
психоневрологических интернатах и
детском доме-интернате для
умственно отсталых детей

                    _____________________________________________________

                      (наименование органа (поставщика социальных услуг)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                    __________________________  ________________________,

                    (дата рождения гражданина),     (СНИЛС гражданина)

                    ____________________________________________________,

                       (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                    _____________________________________________________

                   (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                    ____________________________________________________,

                             на территории Российской Федерации)

                    ____________________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                    от __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          представителя, наименование государственного

                             органа, органа местного самоуправления,

                            общественного объединения, представляющих

                                     интересы гражданина,

                    _____________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                    _____________________________________________________

                     представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                    _____________________________________________________

                       личность представителя, адрес места жительства,

                      адрес нахождения государственного органа, органа

                     местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги  в  форме   социального

обслуживания _______________________________________________, оказываемые

               (указывается форма социального обслуживания),

_________________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах:

_________________________________________________________________________

                (указываются желаемые социальные услуги

_________________________________________________________________________

                   и периодичность их представления)

     В   предоставлении   социальных   услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

                    (указываются обстоятельства, которые ухудшают или

                                     могут ухудшить

_________________________________________________________________________

                 условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи:

_________________________________________________________________________

           (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг:

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг: ___________________.

                                                   (согласен/не согласен)

__________ (_________________)                    "___" ______________ Г.

(подпись)       (Ф.И.О.)                      (дата заполнения заявления)