Приложение

Приложение
к указу Губернатора
Брянской области
от 13 ноября 2015 г. N 287

"Приложение 1
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                            Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	наименование документа _______________ выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия _______ N _____________ адрес ____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	наименование документа _______________ выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия ________ N ____________
9.	Адрес (адреса) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	сведения указать согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	орган, выдавший свидетельство ________________________________ дата выдачи _____________________ субъект (субъекты) права ________________________________ вид права _______________________ объект права ________________________________ (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права ________________________________ кадастровый (или условный) номер ___________________________ серия _______ N _______ бланка свидетельства
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	реквизиты документов: ___________________________________ (дата и номер заключения, номер бланка заключения)
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	реквизиты документов _________________
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	платежное поручение N ________________ дата уплаты _________________________ сумма гос. пошлины ___________________ наименование плательщика ____________
14.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
15.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа
16.	Направить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу	да ____ нет _____
17.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	N лицензии _________________________ дата выдачи ________________________ орган, выдавший лицензию _____________ серия ___ N ________ бланка лицензии

_______________________________________

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                     этого юридического лица)

"_____" _______________ 20_____ г.                  _____________________

                                                          (подпись)

                                          М.П.

Приложение 2
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

                         ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                      (наименование соискателя лицензии)

в лице представителя соискателя лицензии ________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Брянской

области - принял "____" _____________ 20___ г. за N _______ нижеследующие

документы  для  предоставления  лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений:

N пп	Наименование документа				Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, оборудования
4.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
5.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
7.	Доверенность
Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии			Документы принял
Должность представителя лицензиата			Должность работника лицензирующего органа
Фамилия			Фамилия
Имя			Имя
Отчество			Отчество
Реквизиты документа, на основании которого действует представитель соискателя лицензии: _____________________________ (подпись) М.П.			"_____" ____________ 20___ г. ____________________________________ (подпись) М.П.

Приложение 3
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                            Брянской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _______ лицензии от "___" _______ 20____ г.,

предоставленной ________________________________________________________.

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______ лицензии от "___" _________ 20______ г.,

предоставленной ________________________________________________________.

                         (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

изменением наименования юридического лица*;

изменением адреса места нахождения юридического лица*.

N пп		Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	наименование документа ___________ выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия _____ N _______________ адрес места нахождения регистрирующего органа _____________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	наименование документа ____________ выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия ______ N ______________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	наименование документа ____________ выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия ______ N ______________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	__________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа ___________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	________________________________ (адрес места осуществления деятельности)
12.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	сведения указать согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085
13.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	платежное поручение N __________ дата уплаты ___________________ сумма гос. пошлины _____________ наименование плательщика ________
14.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
15.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты

II. В связи с:

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии*;

изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии*;

изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	платежное поручение N _______ дата уплаты _________________ сумма гос. пошлины __________ наименование плательщика __________
8.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты
9.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
10.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*
11.	Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность		________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	Прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		_______________________________ (указать выполняемые работы, оказываемые услуги)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает выполняемые работы, оказываемые услуги		_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
13.	Изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии
13.1.	Сведения о новых адресах осуществления лицензируемого вида деятельности		_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) по новому адресу		________________________________ (выполняемые работы, оказываемые услуги)
	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)		N лицензии ___________ дата выдачи ___________ орган, выдавший лицензию __________ серия ______ N ________ бланка лицензии
13.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)		орган, выдавший свидетельство ___________________________ дата выдачи ________________ субъект (субъекты) права ___________ вид права ___________________ объект права ________________ (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права ____________________________ кадастровый (или условный) номер _______________________ серия ___ N _______ бланка свидетельства
13.3.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны		реквизиты документа: __________________________ (дата и N заключения, N бланка заключения) ___________________________ (наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.4.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу		реквизиты документа: ______________
14.	Изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать)		(выполняемые работы, оказываемые услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги		_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________________

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

            право действовать от имени этого юридического лица)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" _____________ 20___ г.                     ______________________

                                                          (подпись)

                                               М.П.

Приложение 4
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                        (наименование лицензиата)

в лице представителя лицензиата _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

представил,  а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Брянской

области - принял "____" _____________ 20___ г. за N _______ нижеследующие

документы  для  переоформления  лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (нужное указать):

В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

изменением наименования юридического лица*;

изменением адреса места нахождения юридического лица*;

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии*;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*.

N пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Доверенность

В связи с:

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии*.

N пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, оборудования
5.	Доверенность

_____________________________

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. руководителя  постоянно действующего исполнительного

    органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                 от имени этого юридического лица)

Документы сдал (лицензиат/представитель лицензиата)		Документы принял
Должность представителя лицензиата		Должность работника лицензирующего органа
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
Реквизиты документа, на основании которого действует представитель лицензиата: ________________________________ (подпись) М.П.		"___" ____________ 20___ г. ________________________________ (подпись) М.П. "