Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 9 ноября 2015 г. N 794 "Об утверждении порядка направления граждан Брянской области для проведения процедуры ЭКО при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет бюджетных средств и средств ОМС"
- Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 5
к приказу департамента
здравоохранения
от 9 ноября 2015 г. N 794
Направление
для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
N ___ от "___" __________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
__________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________________________________________
___________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_________________________________________________________________________
__________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда, кем выдан))
__________________
_________________________________________________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
__________________
(адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________________
__________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
__________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
_________________________________________________________________________
__________________
(наименование медицинской орг