Приложение 1. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления управлением
государственной службы по труду и
занятости населения Брянской области
государственной услуги по осуществлению
государственной экспертизы условий
труда на территории Брянской области

Примерная форма заявления

                                                    Начальнику управления

                                                   государственной службы

                                           по труду и занятости населения

                                                         Брянской области

                                    _____________________________________

                                                    (ФИО)

                                    от __________________________________

                                            (должность, организация)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)*

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                      (номер контактного телефона, факс,

                                            адрес электронной почты

                                                 (при наличии))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о проведении государственной экспертизы условий труда

        _____________________________________________________

                       (наименование организации)

     Прошу провести государственную  экспертизу  условий  труда  в  целях

оценки __________________________________________________________________

       (указывается вид (объект) государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

           (в соответствии с п. 2 Административного регламента))

     Наименование    рабочих   мест,  профессии  (должности)  работников,

занятых  на данных рабочих местах, с указанием структурного подразделения

(при  наличии),  в  отношении  которых должна проводиться государственная

экспертиза условий труда:

_________________________________________________________________________

.................

Организация, проводившая специальную оценку условий труда:*

_________________________________________________________________________

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда:*

_________________________________________________________________________

Ранее проведенные государственные экспертизы (при наличии):

_________________________________________________________________________

Для проведения  государственной  экспертизы  условий  труда  предоставляю

следующие документы:

п/п	Наименование документа	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
...

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся  в  заявлении  и

документах, прилагаемых к заявлению.

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:

на руки /--\ направить по почте /--\ направить по электронной почте /--\

        \--/                    \--/                                \--/

Экспертное заключение  государственной  экспертизы  условий  труда  прошу

выдать мне:

на руки /--\ направить по почте /--\

        \--/                    \--/

_____________________                         ___________________________

 (подпись заявителя)                              (Ф.И.О. заявителя)

Заявление и документы принял ____________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. специалиста) (дата принятия

                                                             документов)

* Заполняется в случае, если объектом государственной экспертизы  условий

труда является оценка  качества  проведения  специальной  оценки  условий

труда

                         Расписка-уведомление

О принятии заявления и документов _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                 полностью)

Для проведения государственной экспертизы приняты следующие документы:

п/п	Наименование документа	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
...

Заявление принято и зарегистрировано под N _________ от _________________

специалистом _________________________ __________________________________

* При отсутствии сведений в реквизитах официального бланка в заявлении дополнительно указываются: полное наименование заявителя в соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) либо индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП), основной государственный регистрационный номер юридического лица, ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе, код по ОКПО, код по ОКОГУ, код по ОКВЭД, код по ОКАТО.