Приложение

Приложение 2
к административному регламенту
департамента семьи, социальной и
демографической политики Брянской
области по предоставлению
государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячной денежной
выплаты при рождении (усыновлении)
третьего или последующих, детей
родившихся (усыновленных)
после 31 декабря 2012 года"

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

            Заявление N __________ от _________________

о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении)

                третьего или последующего ребенка

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________

____________________________________ тел. _______________________________

(почтовый адрес с указанием индекса)

	Дата рождения
Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу   назначить  ежемесячную  денежную  выплату   при   рождении   либо

усыновлении третьего или последующего ребенка.

Фамилия, имя, отчество ребёнка.	Число, месяц, год рождения ребенка

Для назначения ежемесячной денежной выплаты при рождении либо усыновлении

третьего или последующего ребенка представляются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Форма предоставления (лично или по запросу ОСЗН)
1.	Свидетельство о рождении ребенка
2.	Свидетельство о рождении предыдущих детей

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

2.	Справка (сведения) с места жительства ребенка о его совместном проживании с родителем
3.	Если не работают, выписка из трудовой книжки или военного билета, аттестата, диплома о последнем месте работы (службы, учебы) - копия
4.	Документы о размере доходов каждого члена семьи
5.	Дополнительно представляю:

     Обязуюсь    своевременно  (в  течение  месяца)  извещать  учреждения

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты пособия.

Прошу перечислить причитающуюся  мне  ежемесячную  денежную  выплату  при

рождении либо усыновлении третьего или последующего ребенка:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового

                              отделения)

"___" __________ 20__ года ________________________

        (дата)               (подпись заявителя)