Приложение N 1. Заявление на получение (внесение изменений, аннулирование, переоформление) лицензии на право пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи

Приложение N 1
к административному регламенту
департамента природных ресурсов и
экологии Брянской области
по предоставлению государственной услуги
"Оформление, государственная регистрация и
выдача (внесение изменений, аннулирование,
переоформление) лицензий на пользование
участками недр местного значения
Брянской области для геологического
изучения в целях поисков и оценки
подземных вод или для геологического
изучения в целях поисков и оценки
подземных вод и их добычи"

                                          Директору

                                          Департамента природных ресурсов

                                          и экологии Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (внесение изменений, аннулирование, переоформление) лицензии на право пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи (нужное подчеркнуть)

Заявитель

_________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации, учреждения, для физических

 лиц - фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

                              Адресные данные

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого

                        государственного реестра)

          Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа:

_________________________________________________________________________

      (из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

Дата    внесения    записи    в     Единый     государственный     реестр

"___" __________ 20__ года

ИНН/КПП юридического (физического) лица _________________________________

Код ОКПО ____________________________________

Телефон (факс) _________________________________

Банковские реквизиты:

р./счет ________________________________________,

БИК ___________________________,

к./счет ________________________________________.

     С целью геологического изучения в целях поисков и  оценки  подземных

вод, для добычи подземных вод или для  геологического  изучения  в  целях

поисков и оценки подземных  вод  и  их  добычи  (нужное  подчеркнуть)  на

участке недр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

просит рассмотреть прилагаемую документацию и выдать  лицензию,  продлить

срок действия лицензии, переоформить лицензию, внести изменения в условия

пользования   недрами  лицензии  на  пользование  участком  недр  (нужное

подчеркнуть), расположенным в ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель:                                Документы приняты:

_________________________                 Дата "___" __________ 20__ года

      (должность)

_________________________

   (Ф.И.О. полностью)

_________________________                 Ф.И.О. ________________________

       (подпись)

Дата "___" __________ 20__ года           Подпись _______________________

              М.П.