Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления управлением
имущественных отношений Брянской
области государственной услуги
"Предоставление земельных участков
в безвозмездное пользование и
постоянное (бессрочное) пользование
гражданам и юридическим лицам"

                                               В управление имущественных

                                               отношений Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

От ______________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

         форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН; номер

       и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

  для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН, реквизиты документа,

                 удостоверяющего личность заявителя)

(далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес для направления корреспонденции,  почтовый  индекс  и  (или)  адрес

электронной почты _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                               заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): _________

________________________________________________________________________.

     Прошу предоставить земельный участок,  находящийся  в  собственности

Волгоградской области,  в  безвозмездное  пользование,  расположенный  по

адресу: Россия, Брянская область, _______________________________________

площадью ____________ кв. метров, кадастровый номер ____________________,

для использования ______________________________________________________,

                              (указать цель использования)

сроком на __________________ лет на основании копий следующих документов:

_________________________________________________________________________

    (реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

                         земельного участка

_______________________________________________ _________________________

  в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его

    границы уточнялись на основании данного решения, иные документы,

_________________________________________________________________________

   подтверждающие обстоятельства, дающие право приобретения земельного

    участка, в том числе на особых условиях, в постоянное (бессрочное)

                              пользование)

N п/п	Кадастровый (инвентарный) номер объекта недвижимости	Наименование объекта недвижимости

     Об   ответственности   за   достоверность  представленных   сведений

предупрежден(а).

    Я   согласен(а)   на   обработку   персональных   данных   управлении

имущественных отношений Брянской области.

     (подпись заявителя)

Расписка получена

"___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

     Я  согласен(на)  на  обработку  персональных  данных  в   управлении

имущественных отношений Брянской области.

Заявитель:

________________________ _________ ______________________________________

(должность представителя (подпись) (имя, отчество, фамилия представителя

   юридического лица)               юридического лица, физического лица)

                    М.П.

"___" __________ 20__ г.

__________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)     (подпись)