Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления управлением
имущественных отношений Брянской
области государственной услуги
"Предоставление земельных участков
в безвозмездное пользование и
постоянное (бессрочное) пользование
гражданам и юридическим лицам"

                                               В управление имущественных

                                               отношений Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

От ______________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

        форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН; номер

      и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

 для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН, реквизиты документа,

                  удостоверяющего личность заявителя)

(далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес для направления корреспонденции,  почтовый  индекс  и  (или)  адрес

электронной почты _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                              заявителя

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): _________

________________________________________________________________________.

     Прошу предоставить земельный участок,  находящийся  в  собственности

Волгоградской    области,   в   постоянное    (бессрочное)   пользование,

расположенный по адресу: Россия, Брянская область,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью _______ кв. метров, кадастровый номер _________________________,

для использования ______________________________________________________,

                              (указать цель использования)

на основании копий следующих документов: ________________________________

                                              (реквизиты решения о

                                           предварительном согласовании

                                        предоставления земельного участка

_________________________________________________ _______________________

в случае, если испрашиваемый  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения, иные документы,

_________________________________________________________________________

подтверждающие   обстоятельства,  дающие  право  приобретения  земельного

участка, в том  числе  на  особых  условиях,  в  постоянное  (бессрочное)

пользование)

_________________________________________________________________________

Перечень
объектов недвижимости, расположенных на испрашиваемом земельном участке (заполняется при наличии)

N п/п	Кадастровый (инвентарный) номер объекта недвижимости	Наименование объекта недвижимости

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден(а).

     Я   согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в   управлении

имущественных отношений Брянской области.

     (подпись заявителя)

Расписка получена

"___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

     Я   согласен(на)  на  обработку  персональных  данных  в  управлении

имущественных отношений Брянской области.

Заявитель:

________________________ _________ ______________________________________

(должность представителя (подпись) (имя, отчество, фамилия представителя

   юридического лица)               юридического лица, физического лица)

                М.П.

"___" __________ 20__ г.

__________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)     (подпись)